Warum Qualitätsmanagement?
Im Gesundheitswesen wird seit Jahrhunderten das Postulat des um 50 n.Chr. am Hof des römischen Kaisers Tiberius Claudius tätigen Arztes Scribonius Largus als allgemeingültig betrachtet. „primum non nocere, secundum cavere, tertium sanare“ - „erstens nicht schaden, zweitens vorsichtig sein, drittens heilen“. Damit wird das Wesen des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen eigentlich umfassend beschrieben.
Der Umstand, dass die im Umgang mit Krankheit tätigen Personen diese Maxime im Rahmen Ihrer Ausbildung wie „mit der Muttermilch“ aufnehmen und es dadurch in allen Bereichen der Medizin im Prinzip immanent gelebt wird, ist zum einen eine große Stärke der Profession, andererseits aber auch das größte Problem in der Wahrnehmung und Akzeptanz des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen.
Der grundlegende Unterschied zwischen dem historisch gewachsenem Qualitätsbegriff in der Medizin und den aus der Serienfertigung gewachsenen Verständnis von Qualität ergibt sich aus dem unterschiedlichen Ansatz.
Die Ausgangssituation ist in der Medizin immer die Begegnung zweier Menschen, landläufig auch als Arzt-Patienten-Beziehung bezeichnet, aber so sehr sie auch durch Gesetze und Verordnungen verschriftlicht sein mag, eigentlich ist es die archaische Verbindung zwischen Helfendem und Hilfesuchendem.
Das Verständnis von Qualität in der Industrie leitet sich dagegen aus den Regelwerken des Handwerks ab, das von Anfang an aus den Werkstätten der Meister heraus auf einen arbeitsteiligen Ansatz herauslief. Wesentlich war hier das Streben nach einem vollkommenen Werkstück, anfangs waren nach eigenem Selbstverständnis die beteiligten Personen sogar egal.
Die ersten Elemente der Qualitätskontrolle wurden aus beiden Ansätzen heraus gleichermaßen entwickelt. Im einen Fall nannte man die Suche nach Fehlentwicklungen im Heilungsprozess „Visite“ oder „Abschlußuntersuchung“ und entwickelte Maßnahmen zur Korrektur sowie Vorgehensweisen zur Vermeidung von vorhersehbaren Fehlentwicklungen, die man aus der „Epikrise“ ableitete. Dabei kamen auch statistische Verfahren zur Anwendung, die aber den Bezug zu den handelnden Personen nicht verloren haben.
Die Qualitätskontrolle im produzierenden Bereich begann mit der Endabnahme vor Auslieferung, was im Prinzip einer „Abschlussuntersuchung“ entspricht. Im Gegensatz zum Gesundheitswesen gibt es aber keinen Personenbezug, so dass die Anwendung von statistischen Instrumenten auf das Produkt und die arbeitsteilige Vorgehensweise sich geradezu anbot. Auf dieser Basis entwickelte sich ein systemischer Ansatz, der sich über alle Bereiche der Produktion zieht und deshalb auch „Totaly Quality Management (TQM)“ bezeichnet wird. Qualität wird zum Systemziel erklärt.
Zwischenzeitlich hat sich auch die Medizin in Ihren Abläufen geändert, sie sind inzwischen dem produzierenden Gewerbe insbesondere im Krankenhaus gleichwertig arbeitsteilig geworden, allerdings ohne den Bezug zwischen dem Patienten und dem Therapeuten aufzulösen.
Damit ergeben sich auch Anwendungsmöglichkeiten des Totaly Quality Managements auf die arbeitsteiligen Versorgungsstrukturen im Gesundheitswesen, insbesondere dann, wenn es sich um logistische Fragestellungen handelt. Es gilt die alltägliche Frage zu beantworten, wie mit geringstmöglichen Aufwand die richtigen Helfenden am richtigen Ort mit dem richtigen Material den richtigen Hilfesuchenden die richtigen Hilfe zukommen lassen können. Man bemerke, dass damit der Rahmen der Beziehung zwischen Helfendem und Hilfesuchenden sehr wohl prägend gestaltet wird, die zwischenmenschliche Beziehung selbst aber unberührt bleibt. Hier ergibt sich der Verknüpfungspunkt zwischen den beiden o.g. qualitätsbegrifflichen Ansätzen, aber auch der Ausgangspunkt für das grundsätzliche Konfliktpotential zwischen beiden. Um eine Konfliktfreiheit zu gewährleisten, kann aus therapeutischer Sicht die Funktion des TQM nur aus dem Schutz der Beziehung zwischen Patienten und Therapeuten bestehen, da diese Beziehung weiterhin als existentiell, als Primat betrachtet wird. Aus diesem Primat heraus kann die Kontrolle über die Instrumente des Qualitätsmanagements, die den Rahmen für die Beziehung des Therapeuten zu seinem Patienten prägen, nur beim Therapeuten liegen und ist damit seine professionelle Pflicht.
Der Qualitätsbegriff im Gesundheitswesen bewegt sich in einem Spannungsbogen zwischen „Aufwand“ - „Risiko“ - „Heilung“ und ergibt sich aus beiden o.g. Ansätzen. Jeder der drei Begriffe, die voneinander unabhängig sind, stellt ein wesentliches Merkmal der Interaktion zwischen Therapeuten und Patienten dar und kann diese Interaktion bestimmen. Die Übereinkunft zwischen dem Patienten und Therapeuten bezüglich dieser drei Begrifflichkeiten ist für einen gemeinsamen Weg grundlegend und wird englischsprachig „informed consent“ genannt, im deutschen etwas sperrig „Einwilligung nach erfolgter Aufklärung“, „informierte Einwilligung“ oder auch „informierte Zustimmung“. Solange allgemeingültige ethische Grundsätze beachtet werden, sind diese zwischen beiden frei verhandelbar. Für die Teilnehmer an solidarischen Sozialsystemen im deutschen Gesundheitswesen wurde der Verhandlungsrahmen gesetzlich enger gesetzt. §12 SGB V besagt, dass „die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein“ müssen.